Tuberkulose

Tuberkulose (TBC, Tb, Schwindsucht): Chronische Infektionskrankheit durch die langsam wachsenden, aber extrem widerstandsfähigen Tuberkulosebakterien (Mycobacterium tuberculosis, TBC-Bakterien, „Tuberkelbakterien“) hervorgerufen. Weltweit ist die Tuberkulose vor allem in armen Ländern sehr verbreitet, über 1,5 Milliarden Menschen gelten als infiziert. In Deutschland nimmt die Erkrankung wieder zu (etwa 10 000 Fälle pro Jahr). In 85 % ist die Tuberkulose auf die Lunge beschränkt, aber sie kann über Streuung der Bakterien jedes Organ befallen. Durch eine konsequente antibiotische Therapie über mindestens 6 Monate sind 95 % der Betroffenen heilbar.

Leitbeschwerden

• Mäßiges Fieber verbunden mit Nachtschweiß
• Gewichtsverlust, Schwäche
• Husten, Atemnot
• Auswurf (eventuell leicht blutig)

Je nachdem, in welches Organ die Tuberkulosebakterien eingewandert sind, kommt es zu ganz unterschiedlichen Beschwerden. Am häufigsten ist jedoch die Lunge betroffen.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn die oben genannte Beschwerden auftreten.

Die Erkrankung

Die Übertragung der Tuberkulosebakterien erfolgt durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch beim Husten, Sprechen oder Niesen. In einem schlecht gelüfteten Raum können die Bakterien 1–2 Tage überleben, aber verglichen mit anderen Erkrankungen ist die Ansteckungsfähigkeit der Tuberkulose gering. Für die Ausbreitung der Tuberkulose spielen schlechte soziale und hygienische Verhältnisse eine große Rolle. Mangelernährung und enges Zusammenleben von vielen Menschen auf kleinem Raum begünstigen die Verbreitung. Die Erkrankung betrifft deshalb hierzulande fast nur noch Obdachlose und Unterernährte, Menschen mit herabgesetzter Immunabwehr, Alkoholkranke, Drogenabhängige, ältere Menschen und Migranten aus Ländern mit vielen Tuberkulosekranken.

Im Durchschnitt hat ein unbehandelter Patient mit offener Tuberkulose innerhalb eines Jahres engeren Kontakt zu 100 Menschen und steckt davon etwa zehn Personen an. Bei welcher dieser zehn Personen eine Erkrankung ausbricht, hängt von der Menge der eingedrungenen Bakterien und der Immunabwehr des Infizierten ab. Bei Menschen mit intakter Immunabwehr grenzen die weißen Blutkörperchen die Tuberkulosebakterien mit einem Zellwall ein; sie bilden einen Lungenherd (Granulom). Auch die Tuberkulosebakterien, die in die Lymphwege gelangt sind, werden in den Lymphknoten von Immunzellen eingekreist. Lungenherd und Lymphknoten bilden zusammen den tuberkulösen Primärkomplex. Dieser kann vernarben und verkalken und bleibt im Röntgenbild lebenslang sichtbar.

Offene Tuberkulose. Nur bei 5–10 % der Infizierten überwinden die Tuberkulosebakterien ihre „Mauern“, vermehren sich und breiten sich über die Lymphbahnen oder über das Blut im Körper aus. Der Primärkomplex kann aber auch erweichen und in die Atemwege einbrechen. So gelangen die Tuberkulosebakterien in die Ausatemluft: es handelt sich um eine offene Tuberkulose, die in die Umgebung streut; der Erkrankte ist ansteckend.

Verlauf der Tuberkulose. Die Symptome sind uncharakteristisch: Husten, ausgeprägte Schweißneigung – vor allem nachts –, erhöhte Temperaturen bis 38 °C, Schwäche, ständige Müdigkeit, geringe Belastbarkeit, Auswurf mit Blutauflagerungen. Manchmal führen Appetitlosigkeit und Brechreiz zu massivem Gewichtsverlust, daher der deutsche Name „Schwindsucht“. Die Krankheitssymptome treten entweder gleich im Anschluss an die Erstinfektion auf (progressive Primärtuberkulose) oder erst viele Jahre später. Tuberkulosebakterien können Jahrzehnte in den Lungenherden überleben und wieder aktiv werden, wenn die Immunabwehr der Betroffenen geschwächt ist, z. B. durch eine chronische Allgemeinerkrankung, einen Tumor oder eine immunsuppressive Therapie (Kortison).

Die Streuung von Tuberkulosebakterien über das Blut kann viele Organe betreffen:

• Die Gehirnhaut bei der Meningitis tuberculosa (tuberkulöse Hirnhautentzündung): Sie tritt typischerweise in den ersten 3 Monaten nach Erstinfektion auf. Fieber, Appetitlosigkeit, Kopfschmerz und Bewusstseinsstörungen sind mögliche Beschwerden.
• Lunge, Gehirn, Leber, Milz, Nieren und Nebennieren bei der Miliartuberkulose. Es bilden sich kleine bis hirsekorngroße (milium = Hirsekorn) Herde in diesen Organen.
• Die Harn- und Geschlechtsorgane bei der Urogenitaltuberkulose, die Jahrzehnte nach einem Primärinfekt auftreten kann: Tuberkulöse Knötchen entlang der Schleimhaut und im Nierengewebe führen durch Umbauvorgänge zu Harnleiterverengungen, Schrumpfung der Blase und Veränderungen der Nierenkelche und schließlich zur Zerstörung der Niere.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Eine Lungenentzündung, die nicht heilt, ungeklärtes Fieber, über Wochen anhaltender Husten, eine entsprechende Vorgeschichte des Patienten (Kontakt mit Infizierten, Aufenthalt in Ländern mit hohen Infektionszahlen) legen den Verdacht auf Tuberkulose nahe. Der Arzt wird klären, ob der Patient früher schon an Tuberkulose erkrankt war, die jetzt möglicherweise wieder aufflammt. Er fragt auch nach Tuberkulosefällen in der Familie oder im Bekanntenkreis.

Der Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux (Tuberkulintest) gibt weitere Hinweise. Eine Standardmenge gereinigtes Tuberkulin (aus Tuberkulosebakterien gewonnen) wird an der Beugeseite eines Unterarms in die Haut gespritzt. Nach frühestens 72 Stunden wird die Hautreaktion abgelesen: Zeigt sich eine Verhärtung um die Einstichstelle (positives Ergebnis), ist dies ein Zeichen für eine durchgemachte Erstinfektion oder eine frühere Tuberkulose-Impfung. 6–8 Wochen nach der Infektion wird die Tuberkulinreaktion positiv als Zeichen, dass sich der Körper mit Tuberkulosebakterien auseinandergesetzt hat.

Therapie. Handelt es sich um eine Miliartuberkulose, ist ein rascher frühzeitiger Therapiebeginn wichtig. Jede aktive Tuberkulose muss monatelang konsequent mit Tuberkulostatika behandelt werden. Dies sind speziell gegen Tuberkulosebakterien wirksame Antibiotika. Für die Therapie der Tuberkulose stehen sog. Erstrang- oder Standardmedikamente zur Verfügung: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin. Auf Basis der für Deutschland bekannten Resistenzsituation wird eine initiale Vierfachtherapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol empfohlen – wenn nötig auch mit einer Dauer von mehr als zwei Monaten. Bisher erhalten Patienten diese Wirkstoffe einzeln als Tabletten. Seit Neuestem gibt es auch eine Tablette, die alle vier Wirkstoffe in sich vereint und genauso gut wirkt. Wenn gegenüber den Erstrangmedikamenten eine Sensibilität nachweisbar ist, reicht im weiteren Verlauf der Initialphase eine Dreifachtherapie ohne Ethambutol aus. In der Kontinuitätsphase sollte dann der Patient als Stabilisierungstherapie mit Isoniazid und Rifampicin bis zum Ende der sechsmonatigen Gesamttherapiedauer behandelt werden.

Die Gefahr einer initialen Dreifachtherapie mit Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid liegt vor allem in einer nicht bekannten Isoniazid-Resistenz, da in einem solchen Fall wegen der Unwirksamkeit des Pyrazinamids de facto eine Rifampicin-Monotherapie verabreicht wird. Diese Therapie kann in einer großen Erregerpopulation zur Selektion Rifampicin-resistenter Mutationen führen,  was Ethambutol als viertes Medikament zu verhindern hilft. Wird eine Einfachresistenz vermutet, sollte die Chemotherapie immer mindestens mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol oder Streptomycin begonnen werden.

Therapie verschiedener Tuberkuloseformen:

• Lungentuberkulose: Standardtherapie bei Erwachsenen ist die zweimonatige Initialtherapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol, gefolgt von einer viermonatigen Kontinuitätstherapie mit Isoniazid und Rifampicin.
• Urogenital- und Abdominaltuberkulosen: Wenn ein klinisch eindeutiger Therapieerfolg nachweisbar ist, reicht eine sechsmonatige Standardtherapie aus.
• Knochen- und Gelenktuberkulosen: Die im Knochen und Gelenkknorpel von Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid erreichten Konzentrationen sind ausreichend hoch, um den Patienten mit einer sechsmonatigen Standardtherapie zu behandeln.
• Tuberkulosen des zentralen Nervensystems: Hier muss das Durchtrittsverhalten der Medikamente durch die Blut-Hirn-Schranke beobachtet werden. Während Isoniazid, Pyrazinamid und Protionamid immer eine ausreichend gute Durchtrittsrate zeigen, ist dies bei Rifampicin nicht der Fall. Ethambutol und Streptomycin durchdringen die Blut-Hirn-Schranke nur bei entzündlich veränderter Hirnhaut in ausreichender Menge und wirken daher nur zu Therapiebeginn. Zwar wird auch hier die Standardtherapie empfohlen, aber mit einer verlängerten Therapiedauer von mindestens zwölf Monaten; davon 2–3 Monate Initialtherapie und 9–10 Monate Kontinuitätstherapie.

Da Nebenwirkungen durch Tuberkulostatika häufig sind, müssen regelmäßig in zwei- bis vierwöchigen Abständen das Blutbild sowie Leber- und Nierenwerte kontrolliert werden. Zur Verbesserung der Verträglichkeit kann der Arzt ein Vitamin-B-Präparat verordnen. Die Erregerausscheidung wird ebenfalls regelmäßig kontrolliert. Wenn drei negative Sputumproben vorliegen, darf ein Patient mit ehemals offener Tuberkulose wieder in die Öffentlichkeit. Röntgenkontrollen werden zunächst alle vier, dann alle acht Wochen durchgeführt. Tuberkulostatika ändern die Wirksamkeit vieler Medikamente wie der Pille oder bestimmter Gerinnungshemmer und können den Urin orange färben.

Selbsthilfe

Um die Krankheit möglichst sicher zu bekämpfen, werden Sie mit mehreren Medikamenten (einer so genannten Vierer-Kombination) gleichzeitig behandelt. Sie sollten unbedingt alle Medikamente regelmäßig einnehmen, auch wenn Sie sich schon wieder besser fühlen. Wenn Sie die Krankheit nicht richtig bekämpfen, kommt es zu Resistenzen: Die Bakterien lernen in solchen Fällen, trotz der Tabletten zu überleben und die Medikamente verlieren ihre Wirkung.